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61.Tratamentos: Neurocirurgia Geral Aneurisma Cerebral, Cirurgia para Epilepsia, Hidrocefalia, Síndrome do Túnel do Carpo em Brasília DF
ANEURISMA CEREBRAL
A incidência de hemorragia por ruptura de aneurisma cerebral varia de acordo com a população, sendo mais prevalente no Japão e Finlândia (acomete cerca de 20 a 27 pessoas para cada 100.000 habitantes), sendo que a média mundial é de 10 pessoas para cada 100.000 habitantes. Atualmente, com a maior disponibilidade de recursos radiológicos diagnósticos, estamos cada vez mais localizando precocemente estas patologias, que no geral seguem assintomáticas na população. Associado com as modernas técnicas de tratamento neurocirúrgico e endovascular, estamos aos poucos, mudando um pouco a evolução destas doenças.
As artérias do nosso corpo são vasos sanguíneoscom uma parede muscular bem resistente, capazes de suportar a pressão com que o sangue passa por dentro delas. Se por algum motivo um ponto da artéria se tornar mais fraco, ela deixará de ser capaz de suportar a pressão sanguínea, cedendo lentamente, formando uma área dilatada, como se fosse um balão. Daí o nome aneurisma sacular.
Os aneurismas são mais comuns nas mulheres e em pessoas acima dos 50 anos. O problema é que , são patologias que cursam sem gerar sintomas , e estes sintomas só aparecem quando o aneurisma se rompe , o que é um evento extremamente dramático em que 80% dos pacientes falecem antes de conseguirem chegar ao hospital e 50% morrem mesmo após serem socorridos. E mesmo quando o paciente sobrevive a uma hemorragia cerebral, 50% ficam com sequelas neurológicas.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico dos aneurismas cerebrais pode ser feito através de exames radiológicos como angio-tomografia ou angio-ressonancia dos vasos intracranianos, mas ainda hoje o método investigativo de escolha é a angiografia cerebral.
TRATAMENTO DO ANEURISMA CEREBRAL
A decisão de se tratar um aneurisma cerebral não roto depende do risco de rotura que o mesmo apresenta a curto/médio prazo. Aneurismas pequenos em locais com baixo índice de sangramento podem ser apenas observados.
No caso de aneurismas grandes, com elevado risco de rompimento, ou nos aneurismas que já se romperam, o tratamento segue um protocolo complexo em que vários fatores serão analisadas com objetivo de decidir qual a melhor opção terapêutica que pode ser através de uma cirurgia convencional ou através de um processo de embolização que se trata de um cateterismo onde o cirurgião insere um micro-cateter em uma artéria, geralmente na virilha, que é empurrado através de seu corpo até o aneurisma. Ao chegar no aneurisma, um fio de platina maleável é implantado dentro do mesmo, interrompendo o fluxo sanguíneo e provocando uma trombose do aneurisma.
Atualmente, em alguns casos selecionados, estamos usando sistemas de stents que desviam o fluxo do interior do aneurisma, promovendo assim sua exclusão da circulação . São os chamados Stents de Fluxo.
CIRURGIA PARA EPILEPSIA
Existem diferentes tipos de cirurgia de epilepsia com intuito de reduzir ou acabar com as convulsões de uma pessoa. Um tipo de cirurgia envolve a remoção de uma área específica do cérebro que se acredita estar causando as convulsões. Outro tipo envolve separar a parte do cérebro que está causando convulsões do resto do cérebro. E por último implante de um sistema que ajude a controlar as crises.
Quando alguém teria uma cirurgia?
Para algumas pessoas, a cirurgia pode interromper ou reduzir o número de convulsões que elas têm. A cirurgia é considerada quando os medicamentos antiepilépticos não pararam ou reduziram significativamente o número de convulsões de uma pessoa.
Posso fazer cirurgia?
A cirurgia pode ser possível tanto para adultos como para crianças, e pode ser considerada se: você já tentou vários anti-epilépticos e nenhum deles parou ou reduziu significativamente suas convulsões; e uma causa para a sua epilepsia pode ser encontrada em uma área específica do cérebro, e essa é uma área onde a cirurgia é possível.
As causas mais conhecidas de epilepsia podem incluir cicatrizes no cérebro, malformações do desenvolvimento do cérebro (problemas na forma como o cérebro se forma), ou danos no cérebro causados por um ferimento na cabeça, ou após uma infecção como a meningite. Se uma causa específica é encontrada, é chamada de "lesão epileptogênica".
Há muitos testes pré-cirúrgicos diferentes que você pode ter antes de receber autorização para a cirurgia. Isso poderia incluir mais exames de ressonância magnética, um eletroencefalograma (EEG) e telemetria de vídeo (um EEG enquanto também está sendo filmado). Outros tipos de exames também podem ser feitos, que traçam um produto químico injetado no corpo. Isso pode mostrar informações detalhadas sobre onde as convulsões começam no cérebro. Testes de memória e psicológicos também são usados para ver como sua memória e estilo de vida podem ser afetados após a cirurgia. Esses tipos de testes também ajudam os médicos a ver como você provavelmente lidará com o impacto de ter esse tipo de cirurgia.
Os testes confirmaram se: os cirurgiões podem atingir a lesão epileptogênica durante a cirurgia e removê-la com segurança sem causar novos problemas; outras partes do seu cérebro podem ser afetadas pela cirurgia, por exemplo, as partes que controlam sua fala, visão, movimento ou audição; você tem uma boa chance de ter suas convulsões interrompidas pela cirurgia; e você tem outras condições médicas que impediriam você de realizar esse tipo de cirurgia. Os resultados dos testes pré-cirúrgicos ajudarão você e seu neurologista a decidir se a cirurgia é uma opção para você e qual pode ser o resultado da cirurgia.
Quais são os possíveis riscos da cirurgia?
Para qualquer tipo de cirurgia, existem possíveis riscos relacionados a como a pessoa responde ao anestésico ou a quaisquer complicações que ocorram durante a operação. Os riscos para a cirurgia de epilepsia variam dependendo do tipo de cirurgia que uma pessoa tem. O tipo mais comum de cirurgia de epilepsia é a remoção de parte do lobo temporal. Os possíveis riscos deste tipo de cirurgia incluem problemas de memória, perda parcial da visão,depressão ou outros problemas de humor. Esses riscos variam de pessoa para pessoa e podem ser apenas temporários em alguns casos. Para algumas pessoas, sua memória e humor podem melhorar após a cirurgia de epilepsia.
Como vou saber se minha cirurgia funcionou?
Antes de sua cirurgia, sua equipe médica terá conversado com você sobre os objetivos de sua cirurgia e como eles esperam que a cirurgia seja bem-sucedida. Para algumas pessoas, “cirurgia bem-sucedida” pode significar a interrupção completa de todas as convulsões, para outras, pode significar a redução do número ou da gravidade de suas convulsões. Normalmente, leva dois anos após a cirurgia para medir completamente o sucesso da sua cirurgia. Quão bem sucedida é a cirurgia de epilepsia?
Cerca de 70% das pessoas (7 em cada 10 pessoas) que fazem cirurgia no lobo temporal descobrem que a cirurgia interrompe as convulsões e se tornam livres de convulsões, e por mais 20% (1 em cada 5 pessoas) suas convulsões são reduzidas. Cerca de 50% das pessoas (metade) que têm a cirurgia do lobo temporal ainda não têm crises 10 anos após a cirurgia, mas a maioria dessas pessoas ainda tomará seus medicamentos anti-epilépticos por algum tempo.
HIDROCEFALIA
O termo Hidrocefalia é de origem grega: hidro significa água; céfalo, cabeça, que caracteriza uma doença congênita (adquirida durante a gestação) ou adquirida quando ocorre um acúmulo anormal de líquido (líquido cefalorraquidiano, líquor ou LCR) em áreas específicas do cérebro chamadas de ventrículos. O LCR produzido nos ventrículos, circula através de um sistema de canais no sistema nervoso central (SNC) e é absorvido na corrente sanguínea.
O liquor tem grande importância na proteção do SNC visto que ele auxilia no amortecimento de impacto e por ser completamente estéril não permite também a entrada de qualquer substância ou microorganismo que possa lesar o cérebro. Na hidrocefalia ocorre um desequilíbrio deste líquor em relação à quantidade produzida e reabsorvida, como consequência, isso leva ao aumento do ventrículo e da pressão no cérebro.
A hidrocefalia é a classificada conforme a causa
Obstrutiva (Não-comunicante) causada por bloqueio no sistema ventricular do cérebro, impedindo que o líquido cérebro-espinhal flua devidamente pelo cérebro e a medula espinhal (Espaço subaracnóideo). A obstrução pode apresentar no nascimento ou após. Um dos tipos mais comuns é a estenose do aqueduto, que acontece por causa de um estreitamento do aqueduto de Sylvius, ou associado a patologias tumorais ou hemorragias cerebrais que causem obstrução destas vias.
Não-obstrutiva (Comunicante) resultado de aumento da produção do líquor ou diminuição de reabsorção. Sendo mais comuns nos sangramentos no espaço subaracnóideo. Pode estar presente ao nascimento ou podem acontecer depois.
Pressão Normal é um tipo de hidrocefalia adquirida (comunicante) no qual os ventrículos estão aumentados, porém não ocorre aumento da pressão,sendo mais comum em idosos. Podendo ser resultado de trauma ou doença, mas as causas ainda não são bem descritas.
O sintomas vão depender da idade, ate o final do primeiro ano de vida, devido ao não fechamento das placas ósseas que formam o crânio, a hidrocefalia vai se manifestar pelo aumento do perímetro cefálico onde teremos um crescimento rápido e exagerado do Crânio e a Fontanela anterior (moleira) fica dilatada, podemos ter também crises convulsivas e irritabilidade.
Após o fechamento dessas placas ósseas (chamada moleira) os sintomas vão estar relacionados com o aumento da pressão intracraniana tanto em crianças quanto nos adultos.
Nos pacientes sintomáticos o tratamento é cirúrgico na maioria das vezes, podendo optar pelas seguintes formas de tratamento:
DVP – Derivação Ventrículo Peritoneal – que é feita através da interposição de um conjunto de mangueiras que ligam as cavidades dilatadas do cérebro com a cavidade peritoneal. havendo uma válvula que vai regular a pressão de drenagem.
Procedimentos por Neuroendoscopia – É um procedimento realizado com auxilio de um micro-endoscopio , em hidrocefalias obstrutivas , que possibilita a abertura de um orifício por onde o liquor pode ser desviado para os canais normais de absorção. Neste caso não ha válvulas ou cateteres usados para a drenagem. Utilizamos esta técnica também em algumas doenças infecciosas como a neurocisticercose.
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Esta síndrome é causada pela compressão do nervo mediano que passa por um canal estreito no punho chamado de Túnel do Carpo. A compressão é causada pelo aumento das estruturas que passam pelo túnel ou pelo seu espessamento.
A doença é comum em pessoas que realizam trabalho manual com movimentos repetidos, mas também tem associação com alterações hormonais como menopausa e gravidez, o que explica a maior frequência em mulheres na faixa de 35 a 60 anos. Outras doenças associadas são Diabetes Mellitus, artrite reumatoide e doenças da tireoide.
Sinais e Sintomas
Os sintomas mais freqüentes são: dor, choque, dormência, formigamento e perda da destreza nas mãos. A dor é pior a noite, principalmente após uso exagerado das mãos durante o dia e pode ser intensa a ponto de acordar o paciente. A dor pode irradiar para o braço e até para o ombro. Atividades que promovem a flexão do punho por longo período podem aumentar a dor.
A diminuição da sensibilidade dos dedos, traduzida por dormência ou formigamento, acomete a palma da mão e poupa o dedo mínimo e o dorso da mão (Figura 2). Associada a uma certa fraqueza nas mãos, pode haver dificuldade de amarrar os sapatos, abotoar uma camisa e pegar objetos. Pode haver acometimento das 2 mãos em 60% dos casos.
Quando procurar o neurocirurgião?
Caso os sintomas persistam por alguns dias, deve-se procurar um especialista. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico e iniciado o tratamento, melhores são os resultados. O tratamento conservador é feito com antiinflamatórios, imobilização, fisioterapia e medicamentos específicos para o nervo. Infiltrações com corticoide também podem ser realizadas. Nos casos mais graves ou refratários ao tratamento clínico, a cirurgia está indicada.
TRAUMATISMO CRANIANO (TCE)
Um traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como um golpe na cabeça ou uma lesão penetrante na cabeça que altera o funcionamento normal do cérebro. O traumatismo craniano pode ocorrer quando a cabeça atinge de repente e violentamente um objeto ou quando um objeto perfura o crânio e entra no tecido cerebral. Os sintomas de um TCE podem ser leves, moderados ou graves, dependendo da extensão do dano ao cérebro. Casos leves podem resultar em uma breve mudança no estado mental ou consciência, enquanto casos graves podem resultar em longos períodos de inconsciência, coma ou até mesmo a morte.
As lesões de massa mais comuns relacionadas ao TCE são hematomas e contusões.Um hematoma é um coágulo sanguíneo no cérebro ou na sua superfície. Hematomas podem ocorrer em qualquer parte do cérebro. Um hematoma epidural é uma coleção de sangue entre a dura-máter (a capa protetora do cérebro) e o interior do crânio. Um hematoma subdural é uma coleção de sangue entre a dura-máter e a camada aracnoide, que se situa diretamente na superfície do cérebro.
Uma contusão cerebral é a contusão do tecido cerebral. Quando examinados sob um microscópio, as contusões cerebrais são comparáveis às contusões em outras partes do corpo. Eles consistem em áreas de cérebro lesionado ou inchado misturado com sangue que vazou de artérias, veias ou capilares. Contusões são vistas mais comumente na base das partes frontais do cérebro, mas podem ocorrer em qualquer lugar.
Uma hemorragia intracerebral descreve o sangramento no tecido cerebral, que pode estar relacionado a outras lesões cerebrais, especialmente contusões. O tamanho e a localização da hemorragia ajudam a determinar se ela pode ser removida cirurgicamente.
Hemorragia subaracnóide é causada por hemorragia no espaço subaracnóideo. Parece que o sangue difuso espalhou-se pela superfície do cérebro e é visto comumente após o TCE. A maioria dos casos de hemorragia subaracnoidea associada a traumatismo craniano é leve. A hidrocefalia pode resultar de hemorragia subaracnóidea grave e traumática.
O TCE pode produzir alterações microscópicas que não podem ser vistas em tomografias computadorizadas que estão espalhadas pelo cérebro. Essa categoria de lesões é denominada lesão cerebral difusa, que pode ocorrer com ou sem lesão em massa associada.
A lesão axonal difusa refere-se à função prejudicada e à perda gradual de alguns axônios, que são extensões longas de uma célula nervosa que permitem que essas células se comuniquem umas com as outras, mesmo que estejam localizadas em partes do cérebro distantes umas das outras. Se axônios suficientes forem feridos dessa maneira, a capacidade de as células nervosas se comunicarem entre si e de integrarem sua função pode ser perdida ou muito prejudicada, possivelmente deixando um paciente com deficiências graves.
Outro tipo de lesão difusa é isquemia ou suprimento de sangue insuficiente para certas partes do cérebro. Tem sido demonstrado que uma diminuição no suprimento de sangue para níveis muito baixos pode ocorrer comumente em um número significativo de pacientes com TCE. Isso é crucial porque um cérebro que sofreu uma lesão traumática é especialmente sensível até mesmo a pequenas reduções no fluxo sangüíneo. Alterações na pressão arterial durante os primeiros dias após o traumatismo craniano também podem ter um efeito adverso.
Fraturas Crânio
Nenhum tratamento é necessário para a maioria das fraturas cranianas lineares, que são simples quebras ou "rachaduras" no crânio. De maior preocupação é a possibilidade de que forças fortes o suficiente para causar uma fratura craniana também possam ter causado algum dano ao cérebro subjacente. As fraturas da base do crânio são problemáticas se causarem lesões nos nervos, artérias ou outras estruturas. Se uma fratura se estender para dentro dos seios, pode haver vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) pelo nariz ou pelas orelhas. A maioria dos vazamentos irá parar espontaneamente. Às vezes, porém, pode ser necessário inserir um dreno lombar, que é um tubo longo, fino e flexível que é inserido no espaço do LCR na coluna vertebral da região lombar. Isso fornece uma rota alternativa para a drenagem do LCR, de modo que a ruptura dural que é responsável pelo vazamento do LCR na base do crânio tenha tempo de selar.
As fraturas de crânio deprimidas são aquelas em que parte do osso é pressionado no cérebro ou dentro dele. Estes podem requerer tratamento cirúrgico. Os danos causados por fraturas cranianas deprimidas dependem da região do cérebro em que estão localizados e também da possível coexistência de qualquer lesão cerebral difusa associada.